Hemikraniektomia dekompresyjna w leczeniu związanego z udarem niedokrwiennym złośliwego obrzęku mózgu – przegląd badań klinicznych

Extensive ischaemic strokes resulting from middle cerebral artery occlusion may lead to massive cerebral oedema and cause an abrupt intracranial pressure increase. Life-threatening malignant cerebral oedema, which is found in 1–10% of patients with supratentorial stroke, usually develops from day two to day five after the onset of the symptoms of stroke. It frequently concerns younger patients with no prior history of ischaemic events. Clinical signs include consciousness disorders that accompany profound neurological deficits. Conventional conservative treatment is poorly effective. It seems therefore that decompressive hemicraniectomy may be a promising option. This article is a review of the most important randomised clinical trials and meta-analyses concerning this treatment method. The results indicate that hemicraniectomy in patients younger than 60 years of age is associated with lower mortality but many patients still require permanent or temporary care. The effects of surgical treatment in patients older than 60 years of age are worse. Hemicraniectomy does increase survival, but this effect is achieved at the cost of very severe disability in the vast majority of patients. The decision about hemicraniectomy should be made with caution after discussing the prognosis concerning survival and probable poor performance with the patient and his or her family. According to the current recommendations, there are no grounds for rendering patients ineligible for the procedure due to the dominant hemisphere involvement.

Rozległe udary niedokrwienne wynikające z zamknięcia tętnicy środkowej mózgu mogą prowadzić do rozwoju masywnego obrzęku mózgu i gwałtownego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zagrażający życiu złośliwy obrzęk mózgu, występujący u 1–10% chorych z udarami nadnamiotowymi, rozwija się zazwyczaj w okresie od drugiej do piątej doby po wystąpieniu objawów udaru. Często dotyczy młodszych pacjentów, bez wcześniejszych incydentów udarowych w wywiadzie. Klinicznie obserwuje się pogorszenie stanu świadomości towarzyszące głębokiemu deficytowi neurologicznemu. Tradycyjne sposoby leczenia zachowawczego są mało efektywne, wydaje się zatem, iż obiecującą strategią postępowania może być dekompresja neurochirurgiczna. W pracy dokonano przeglądu najważniejszych randomizowanych badań klinicznych i metaanaliz dotyczących tej metody leczenia. Wyniki badań wskazują, że u osób przed 60. rokiem życia hemikraniektomia wiąże się ze spadkiem śmiertelności, jednak wielu chorych wymaga stałej lub czasowej opieki. Efekty operacyjnego leczenia pacjentów po 60. roku życia są gorsze. Hemikraniektomia zwiększa co prawda przeżywalność, niemniej w znakomitej większości przypadków kosztem bardzo ciężkiej niepełnosprawności. Decyzja o przeprowadzeniu hemikraniektomii powinna być podejmowana ostrożnie, po przedstawieniu choremu i jego rodzinie rokowania co do przeżycia i prawdopodobnego złego stanu funkcjonalnego. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami nie ma natomiast podstaw, by wykluczać chorych z zabiegu ze względu na zajęcie półkuli dominującej.